Proposition d´assurance pour intermédiaire d´assurances
 Partie I : Identité du proposant

Généralités

Statut Personne physique Société   *
Date d'effet souhaitée       *


Volet I (à remplir par les personnes physiques uniquement)

Titre *
Nom *
Prénom *
Date de naissance     *
Nom du conjoint
Prénom du conjoint
Régime matrimonial  
Dénomination commerciale


Volet II (à remplir par les sociétés uniquement)

Raison sociale *
Forme Juridique *
Date de constitution     *
Nom du Chef de Firme *
Prénom du Chef de Firme
Dépendez-vous d´une autre société ou d´un groupe de société ? OuiNon  *
Si oui, de laquelle / duquel ? *


Volet III (à remplir par les personnes physiques et les sociétés)

1. Adresse du domicile ou du siège social *
 
* Bte
Code Postal * Localité *
Pays
(Veuillez remplir l'adresse d'exploitation si elle est différente du siège social)
 
2. Adresse du principal siège d´exploitation (adresse de correspondance)
 
Bte
Code Postal Localité
Pays
 
3. Adresse du siège d´exploitation secondaire:
 
Bte
Code Postal Localité
Pays
 
4. Divers
 
Numéro de compte        
N° d'entreprise
Téléphone Fax:
Gsm    
N° TVA ou national    
N° d´inscription à la C.B.F.A.:    
Adresse e-mail: @
  (L'adresse email est nécessaire pour recevoir les confirmations)
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