Verzekeringsvoorstel voor verzekeringsbemiddelaars
 Deel I: Identiteit van de aanvrager

Algemeen

Statuut Natuurlijk persoon Maatschappij   *
Gewenste aanvangsdatum       *


Luik I (enkel in te vullen door natuurlijke personen)

Aanspreektitel *
Naam *
Voornaam *
Geboortedatum     *
Naam van de echgeno(o)t(e)
Voornaam van de echgeno(o)t(e)
Huwelijkstelsel  
Handelsbenaming


Luik II (enkel in te vullen door ondernemingen)

Bedrijfsnaam *
Handelsvorm *
Oprichtingsdatum     *
Naam van het bedrijfshoofd *
Voornaam van het bedrijfshoofd
Maakt U deel uit van een andere onderneming of een ondernemingsgroep? JaNeen  *
Indien ja, van welke? *


Luik III (in te vullen door zowel natuurlijke personen als ondernemingen)

1. Adres van woonplaats of van maatschapelijke zetel *
 
Nr * Bus
Postnummer * Plaats *
Land
(Gelieve het adres van de uitbatingszetel in te vullen als het verschillend is van dat van de maatschappellijke zetel
 
2. Adres van de voornaamste uitbatingszetel ( correspondentieadres)
 
Nr Bus
Postnummer Plaats
Land
 
3. Adres van de tweede uitbatingszetel:
 
Nr Bus
Postnummer Plaats
Land
 
4. Varia
 
Rekeningnummer        
Ondernemingsnummer
Telefoon Fax:
Gsm    
BTW of Nationaal nummer    
Inschrijvingsnummer bij de C.B.F.A.:    
E-mailadres: @
  (Het emailadres is noodzakelijk om bevestiging te ontvangen)
De boekhoudkundige stukken per Email verzenden ?